Muster-Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

- An Rolf Laufkoetter, Koblenzer Straße 20, 56130 Bad Ems, Telefaxnummer: +49 2603 979230, E-Mail-Adresse: info@historische-apotheke.de :

- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
  die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

- Bestellt am (*)/ erhalten am (*)

- Name des/ der Verbraucher(s)
- Anschrift des/ der Verbraucher(s)
- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
- Datum

(*) Unzutreffendes streichen.